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打活“開源節(jie)流(liu)”組合拳 管(guan)好人民群眾“救命(ming)錢(qian)”

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2019/8/28 8:58:39 來源︰婁(lou)底新新網 通訊員︰秦(qin)潭

這是一個破冰回暖(nuan)的(de)故事,這是一個逆(ni)境突(tu)圍(wei)的(de)案例,這是一個敢于創(chuang)新的(de)典型。曾經(jing)一度ren)萑肜?常(chang) 儼轎 瑁 欽蛑骯?獎;ji)金虧(kui)損上(shang)億,拖欠醫保費用(yong)導致定點(dian)醫院和協議藥店紛(fen)紛(fen)鬧zhi)隆P鋁斕及嘧由shang)任後,整章建制、勵精圖治,精準ji)虺 幌盜小白(bai)楹先 保 bu)僅一舉扭轉虧(kui)損局面,基(ji)金監管(guan)得到全面加強,醫保資(zi)金使用(yong)效率大幅提(ti)高(gao),而(er)且實現zhi)思ji)個率先,成為(wei)業界兄zhi)艿?謊 暗de)榜樣︰率先reng)諶 ∠xian)級(ji)市中引入“智能審(shen)核”平jiao)  氏仍(reng)a href="http://www.xxcmw.com" class="inner-link" title="婁(lou)底">婁(lou)底乃(nai)至(zhi)全省推(tui)行醫療支付“一事五(wu)崗(gang)五(wu)審(shen)”機制,為(wei)醫保資(zi)金有(you)效監管(guan)提(ti)供了樣板,它——就(jiu)是冷水江市醫療保障局。

困境在前勇(yong)擔當(dang)

冷水江市醫療保障局前身為(wei)冷水江市醫療保險(xian)管(guan)理局,承擔著全市城鎮職工和tong)竅緹用(yong)褚攪票Oxian)、大病保險(xian)及生育保險(xian)等經(jing)辦業務工作,管(guan)理著全市30余萬群眾的(de)“治病錢(qian)”“救命(ming)錢(qian)”。

2017年,原市醫療保險(xian)管(guan)理局和新型農村合作醫療管(guan)理辦公(gong)室進(jin)行整合,建立統(tong)一的(de)城鄉居yong)褚獎V貧齲 蝦蟺de)醫療保險(xian)管(guan)理局管(guan)理的(de)人群涉及城鎮職工、城鄉居yong)竦裙2萬余名(ming)參保者。

作為(wei)湖(hu)南(nan)省典型的(de)資(zi)源型工業城市,冷水江市工業企業眾多。上(shang)世紀tui)撇笠蹈gai)制,涉及1.98萬職工,為(wei)維護社會穩定,當(dang)時(shi)的(de)改(gai)制企業以極低tui) 揭淮渦砸平輝(hui)?粢獎=穡ㄗ畹駝 bu)到一千(qian))。此筆資(zi)金用(yong)至(zhi)2015年6月底,已全部(bu)告(gao)罄,城鎮職工醫保金剛性虧(kui)損達5千(qian)余萬元每年,截止2017年7月,短短兩年時(shi)間(jian),基(ji)金虧(kui)損一度達1.21億,拖欠城鎮職工醫保定點(dian)醫院和協議藥店醫保費達數(shu)月之久(jiu),同(tong)時(shi),職工醫藥費仍(reng)逐年不(bu)斷增長,醫保基(ji)金風(feng)險(xian)防控壓力劇(ju)增。

危難處顯擔當(dang),關鍵時(shi)刻敢yi)魑wei)。2017年7月,整合後的(de)新一屆領導班子yong)娑岳?jiong)局面,不(bu)懼壓力,帶領全局干部(bu)職工發揚“逢山開路、遇水架橋”、“辦法總比困難多”的(de)開拓精神,深入調研、冷靜分(fen)析,組織精干隊(dui)伍(wu),迅速打響(xiang)“開源節(jie)流(liu)”防風(feng)險(xian)、用(yong)好用(yong)活醫保金的(de)攻堅戰(zhan)。

全力開源擴容量

“開源”即(ji)擴大基(ji)金總量,為(wei)維護群眾健康提(ti)供堅實dang)U稀Nwei)實現zhong)庖荒mu)標,冷水江醫保局著力在兩個方面狠下功夫(fu)。

一是清欠賬、減存量。新一屆領導班子對醫保基(ji)金盤子進(jin)行全面摸底︰至(zhi)2017年6月底,財政全額預算(suan)單位、企業單位及bai)允shou)自支事業單位,累計(ji)欠繳醫保基(ji)金14400萬元。其中財政預算(suan)單位欠繳8900萬元、企業和自收(shou)自支事業單位欠繳5500萬元。清欠勢在必行、迫reng)諉冀蕖8鎂鐘芍饕 涸鶉思胺fen)管(guan)領導ji)罰(fa) ji)金征繳股為(wei)主力軍(jun),全線下駐,深入到各欠賬參保單位去,邁開腳(jiao)桿子、磨(mo)破嘴皮子,一家一家yi)齬?鰨 蛑饕 涸鶉誦jiang)法律(lv)法規(gui)和醫保政策(ce),分(fen)析當(dang)前醫保基(ji)金緊張形wen)疲 鶿怠熬讓ming)錢(qian)”的(de)重要性,采取軟磨(mo)硬泡的(de)方式堅持不(bu)懈開展清欠工作。如閃(shan)星(xing)銻業有(you)限(xian)公(gong)司,2017年正值(zhi)120周(zhou)年礦(kuang)慶,因欠繳巨(ju)額醫保金,職工的(de)醫保個人賬戶不(bu)能按月劃撥(bo)到位,部(bu)分(fen)退(tui)休(xiu)工人利用(yong)即(ji)將到來的(de)礦(kuang)慶活動為(wei)契機組織聯訪、阻工等,醫保局為(wei)緩解企業資(zi)金困難,為(wei)閃(shan)星(xing)公(gong)司墊付醫保個人賬戶資(zi)金400萬元,處理好有(you)關矛盾,幫(bang)助該公(gong)司平穩渡過礦(kuang)慶,穩定了大局,閃(shan)星(xing)公(gong)司深受感動,從(cong)此不(bu)hui)僨沸掄耍 ?抑鞫 估lao)xian)恕M shang)下一心、以情動人、以理服人、全力奮戰(zhan),至(zhi)2017年年底,該局清欠3938萬元,這個漂亮仗有(you)效地緩解了巨(ju)大的(de)醫保支付壓力。

二是提(ti)基(ji)數(shu)、擴增量。醫保繳費基(ji)數(shu)決定醫保基(ji)金總量,與婁(lou)底其它縣(xian)市xing)啾齲 淥  煞鴉ji)數(shu)明顯偏低。為(wei)此,依法依規(gui)提(ti)基(ji)數(shu)的(de)行動全面鋪開。從(cong)2018年初(chu)起(qi),冷水江市醫保局歷時(shi)5個月,對326家參保單位申報的(de)參保人數(shu)和繳費基(ji)數(shu)進(jin)行詳(xiang)細核實。如申報資(zi)料齊全,工資(zi)基(ji)數(shu)如實申報,則馬(ma)上(shang)辦理參保登記手續;如申報的(de)工資(zi)基(ji)數(shu)高(gao)于市社平工資(zi)基(ji)數(shu),則對參保單位進(jin)行集(ji)中審(shen)核,審(shen)批參保繳費;反之,如申報的(de)工資(zi)基(ji)數(shu)屬市社平最低工資(zi)基(ji)數(shu),則對參保單位的(de)工資(zi)基(ji)數(shu)開展現場(chang)稽(ji)核。通過書(shu)面自行申報與實地稽(ji)核相結合的(de)方式,全市平均繳費基(ji)數(shu)由過去的(de)3784元增加到4848元,人平jiao)岣gao)1064元,此舉帶來的(de)喜(xi)人結果是︰2018年全市醫保基(ji)金總量增加2391萬元。這兩項(xiang)“開源”舉措的(de)相繼實施,共增加醫保基(ji)金近七千(qian)萬元,有(you)力緩解了緊張的(de)支付壓力,全市醫保基(ji)金從(cong)有(you)可(ke)能崩潰的(de)巨(ju)大風(feng)險(xian)中躍上(shang)了良(liang)性循環軌道(dao),從(cong)而(er)增強了shuo)玫胤癜儺盞de)能力與底氣。

多方節(jie)流(liu)堵漏洞

“節(jie)流(liu)”是篇大文章,與“開源”同(tong)等重要。為(wei)確(que)保千(qian)辛萬苦匯聚起(qi)來的(de)“救命(ming)錢(qian)”不(bu)輕(qing)易(yi)流(liu)失,冷水江市醫保局從(cong)內控與外控兩方面同(tong)時(shi)發力,千(qian)方百計(ji)堵漏洞,讓有(you)限(xian)的(de)醫保資(zi)金用(yong)在刀刃上(shang),管(guan)得更嚴、使用(yong)效果更好、惠及人群更廣。

一是整章建制走前列。自2017年7月來,該局組織熟悉業務的(de)精干人馬(ma),制定、完善pin)髦止gui)章制度及征繳、審(shen)核、支付等各種業務操作流(liu)程60余例,編(bian)制《冷水江市醫保局醫療生育保險(xian)經(jing)辦服務管(guan)理標準匯編(bian)》共計(ji)20余萬字(zi),為(wei)制度堵漏夯實基(ji)礎,其它兄zhi)艿?環fen)紛(fen)效仿學習。

二是增多關卡強ke)蠛恕8鎂致氏仍(reng)諑lou)底乃(nai)至(zhi)全省推(tui)行醫療支付“一事五(wu)崗(gang)五(wu)審(shen)”機制,從(cong)原來的(de)“一事兩崗(gang)兩審(shen)”到對每一筆醫保支付業務都(du)必須通過醫療審(shen)核股初(chu)審(shen)、復(fu)核結算(suan)股復(fu)審(shen)、評(ping)審(shen)小組終(zhong)審(shen)再到jiang)莆襠shen)計(ji)股審(shen)計(ji),最後由綜(zong)合信息股確(que)認(ren)支付,並在審(shen)核流(liu)程中,稽(ji)核股可(ke)隨時(shi)對審(shen)核過程進(jin)行稽(ji)查稽(ji)核,增加了審(shen)核關卡,規(gui)範了基(ji)金支出。審(shen)查關口前移,審(shen)核效率不(bu)斷提(ti)升,即(ji)chuang)映chu)審(shen)階段起(qi),就(jiu)全面介入把(ba)關監控,最大程度減少了shuo)鋈誦形wei)、利益輸送(song)、資(zi)金流(liu)失等ren)窒蟆018年通過“一事五(wu)崗(gang)五(wu)審(shen)”和內部(bu)稽(ji)查稽(ji)核,共拒付或扣付違規(gui)醫療費540萬元。

三是智能平jiao)ㄌti)效率。率先reng)諶 ∠xian)級(ji)市中引入“智能審(shen)核”平jiao)  悶教(jiao)ㄒ源笫shu)據為(wei)基(ji)礎,可(ke)預設相關規(gui)則,能及時(shi)精準發現醫療機構(gou)重復(fu)cong)yong)藥、超限(xian)定用(yong)藥、超醫院級(ji)別(bie)用(yong)藥、重復(fu)收(shou)費及超限(xian)定頻次等ren)窒螅 冉jie)省了大量人力、物(wu)力,又提(ti)高(gao)了堵漏效率、效果。2018年,通過“智能審(shen)核”科學堵漏,共查出多種違規(gui)費用(yong)204.7萬元,均被hui)詬髟路延yong)結算(suan)中予以拒付,此舉產生的(de)震懾力極大,有(you)力規(gui)範了醫療用(yong)藥行為(wei),保障了人民群眾就(jiu)醫利益。

四是二次分(fen)配嚴規(gui)矩。在“一事五(wu)崗(gang)五(wu)審(shen)”、內部(bu)稽(ji)查稽(ji)核和“智能審(shen)核”平jiao)ㄉshen)核等內控措施的(de)基(ji)礎上(shang),該局多次召開班子會議反復(fu)研究,精細考量,在與定點(dian)醫療機構(gou)簽訂的(de)《服務協議書(shu)》fa) 8條)中加入了包括對醫院次均費用(yong)、平均住院天數(shu)、返院率、藥佔比、個人政策(ce)自負佔比等reng)諛詰de)10條控制指標,通過以上(shang)指標對定點(dian)醫院進(jin)行量化考核,根據考核排名(ming)對所拒付和扣除的(de)醫保基(ji)金重新進(jin)行二次分(fen)配。2018年,通過量化指標考核進(jin)行二次分(fen)配資(zi)金達2000多萬元,該筆資(zi)金不(bu)回收(shou),用(yong)于獎勵嚴格遵守服務協議的(de)醫療機構(gou),使講(jiang)規(gui)矩者得實惠,讓亂來者受懲罰(fa),進(jin)一步規(gui)範了醫療服務行為(wei),令(ling)全市醫療環境呈(cheng)現出公(gong)開透明、良(liang)性競(jing)爭、照章辦事的(de)良(liang)好局面。

五(wu)是專項(xiang)整頓砸重拳。為(wei)切實加強醫保基(ji)金監管(guan),整頓規(gui)範醫療保障運行秩序,市醫保局雷霆出手,嚴厲打擊醫療保障領域(yu)欺詐騙保行為(wei),兩年來,共對全市36家定點(dian)醫療機構(gou)、112家協議零售藥店和部(bu)分(fen)報銷次wen)shu)多、報銷金額較大的(de)參保人員開展多次集(ji)中檢查、整治,追回並拒付醫保統(tong)籌基(ji)金354.8萬元,切實整治了亂象,形成高(gao)壓態勢,增強了醫患雙(shuang)方遵守醫保管(guan)理規(gui)定的(de)自覺性,為(wei)確(que)保醫保治理體(ti)系的(de)健康運行提(ti)供了良(liang)好保障。

力挽狂(kuang)瀾破ping)?鄭 chuang)新發展譜新篇。“開源”“節(jie)流(liu)”等組合拳的(de)實施,令(ling)冷水江市醫保事業走出低谷,取得了一系列可(ke)shang)xi)成績︰扭轉了醫保基(ji)金連年虧(kui)損局面,在保證對定點(dian)醫療機構(gou)和協議藥店不(bu)發生新欠的(de)同(tong)時(shi),2017年,城鎮職工基(ji)本醫療保險(xian)基(ji)金征收(shou)15300萬元,支出16200萬元,實現大幅減虧(kui);2018年,城鎮職工基(ji)本醫療保險(xian)基(ji)金征收(shou)17051萬元,支出17971萬元(其中含支付歷年醫院應付未付款(kuan)2600萬元和當(dang)年實際支出15371萬元),實現zhi)蹦甓紉獎;ji)金按實際收(shou)支略有(you)結余的(de)目(mu)標,有(you)效化解了城鎮職工醫保基(ji)金安全風(feng)險(xian),維護了城鎮職工醫保基(ji)金正常(chang)運行,為(wei)醫保資(zi)金的(de)嚴格監管(guan)提(ti)供了寶貴(gui)的(de)“冷水江經(jing)驗(yan)”。(通訊員︰秦(qin)潭)

標簽︰冷水江市醫療保障局 醫保資(zi)金監管(guan) [ 編(bian)輯︰王星(xing)]

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